各区县人民政府，市级有关部门，有关单位： 

　　《泸州市城乡居民大病保险实施办法》已经市八届人民政府第52次常务会审议通过，现印发你们，请遵照执行。 

　　

　                                                     　泸州市人民政府 

　                                                      　2018年12月3日



　　泸州市城乡居民大病保险实施办法

　　为进一步完善我市城乡居民基本医疗保障制度，提高重特大疾病保障水平，减轻参保居民患重特大疾病医疗费用负担，根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、省政府办公厅《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）和《泸州市基本医疗保险实施办法》（泸市府发〔2017〕46号）等有关政策规定，结合我市实际情况，制定本办法。 

　　一、基本原则和总体要求 

　　城乡居民大病保险（以下简称大病保险）在坚持以人为本、保障大病，统筹安排、政策联动，政府主导、专业承办，责任共担、持续发展原则的基础上，以提升基本医疗保险的保障效能为目标，进一步完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助等多层次医疗保障体系建设，逐步建立长期稳健运行的医疗保障长效机制，切实减轻参保群众大病费用负担。 

　　二、筹资机制和统筹层次 

　　（一）筹资标准。根据城乡居民基本医疗保险基金运行情况，以基本医疗保险和大病保险的历史数据为基础，综合考虑我市医疗费用增长、医保政策调整和大病保险实际报销水平等因素合理确定大病保险筹资标准（具体以招投标结果为准）。医疗保险行政部门可结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、高额医疗费用发生情况以及基本医疗保险保障水平变动等因素对筹资标准实行动态调整。 

　　（二）资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨。城乡居民基本医疗保险基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或无结余时，通过提高城乡居民筹资标准统筹解决。 

　　（三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，全市统一政策，统一组织实施。 

　　三、保障内容和政策衔接 

　　（一）保障对象。大病保险保障对象为我市城乡居民基本医疗保险参保人员。 

　　（二）保障范围。参保人员在定点医疗机构发生的住院（含Ⅱ类门诊特殊疾病）医疗费用，经城乡居民基本医疗保险报销后在一个保单年度内累计超过起付标准的合规医疗费用，纳入本办法规定报销。 

　　（三）合规医疗费用。参保人员在定点医疗机构发生的住院（含Ⅱ类门诊特殊疾病）医疗费用中，符合四川省基本医疗保险药品目录、四川省基本医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施项目范围的医疗费用，包括基本医疗保险起付线和乙类首先自付的20%。 

　　（四）起付标准。起付标准原则上根据我市农村居民人均可支配收入、大病保险的赔付情况、城乡居民基本医疗保险基金的收支情况等因素进行确定。2019年我市大病保险起付标准为1万元，之后每年起付标准按上年度起付标准的5%进行调增。 

　　（五）保障水平。参保人员一个保单年度内在定点医疗机构发生的住院（含Ⅱ类门诊特殊疾病）医疗费用按基本医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用达到起付标准以上的，由大病保险按分段进行赔付。大病保险的总体支付比例不得低于55%，不设封顶线。 

　　具体分段赔付比例为：按基本医疗保险报销后累计个人自付合规医疗费用在起付标准以上（不含起付标准）3万元以下的部分，按55%赔付；3万元（含3万元）以上6万元以下的部分，按60%赔付；6万元（含6万元）以上10万元以下的部分，按70%赔付；10万元以上（含10万元）的部分按80%赔付。具体分段赔付比例的调整，由医疗保险行政部门和财政部门根据国家、省的统一规定和大病保险基金筹资等情况，适时予以调整。 

　　（六）倾斜支付。对建档立卡贫困人员、特困人员、低保对象、孤儿、艾滋病病毒感染儿童和低收入家庭中的困难人员（包括60周岁以上老人、未成年人、重度残疾人），通过降低大病保险起付标准（在当年的大病保险起付标准基础上降低0.3万元）、提高报销比例（每个分段的报销比例提高5个百分点）等倾斜政策，实行精准帮扶。 

　　（七）支付衔接。城乡居民基本医疗保险支付金额超过当年城乡居民基本医疗保险封顶线的，城乡居民基本医疗保险不再支付。超出封顶线部分属于大病保险报销范围的，由大病保险按照规定报销。 

　　（八）政策衔接。大病保险实行后，在定点医疗机构发生的住院（含Ⅱ类门诊特殊疾病）医疗费用按照城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序进行报销。 

　　参保人员在定点医疗机构发生的住院（含Ⅱ类门诊特殊疾病）医疗费用，通过城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销的费用总额不得超过实际发生的医疗费用。 

　　四、承办主体和合同管理 

　　（一）承办主体。我市大病保险原则上由商业保险机构承办，大病保险承办机构应具备符合国家和四川省相关规定要求的条件，通过招投标确定。具体招标内容包括分段支付比例、净赔付率（净赔付率＝理赔金额／总保费）、医疗费用控制措施、提供结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的大病保险承办机构依法自愿投标，并根据我市大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。市医疗保险经办机构作为招标人应规范评标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体支付比例（或筹资标准）、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。 

　　（二）合同管理。市医疗保险经办机构应与中标的大病保险承办机构签订保险合同，保险合同应明确双方的责任、权利和义务，变更和终止合同的条件、违约责任等。大病保险合作期限原则上不低于3年，超过5年须重新招标确定大病保险承办机构。大病保险合作期限内，保险合同可一年一签，合同内容需要调整应经市医疗保险行政部门和市财政部门审查同意。合同签约双方不得下调招标确定的支付比例，每年按本文件规定上调大病保险起付标准，筹资标准调整必须遵循以下原则：大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过40%的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签订保险合同。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究法律责任。因城乡居民基本医疗保险政策调整等政策原因给大病保险承办机构带来亏损时，由城乡居民基本医疗保险基金和大病保险承办机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。 

　　五、运行管理和服务管理 

　　（一）运行管理。遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。大病保险的净赔付率在95%—100%之间，具体比例通过招标确定。合同期实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以内的资金，按50%的比例返还基本医疗保险基金；实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以上的资金，全部返还基本医疗保险基金；实际净赔付率在100%—110%之间的亏损额由医疗保险基金分担50%，超过110%以上的亏损额医疗保险基金不再分担。 

　　大病保险保费由市医疗保险经办机构按照保险合同约定分批划转给大病保险承办机构；市医疗保险经办机构和大病保险承办机构可委托会计（审计）事务所出具上年度大病保险盈亏分担结算报告，并接受财政和审计部门的监督。 

　　（二）服务管理。医疗保险经办机构、定点医疗机构与大病保险承办机构之间要加强协作配合，完善服务流程，为参保人员提供“一站式”结算服务。及时为异地就医的参保人员报销大病医疗费用。大病保险承办机构应及时掌握大病患者诊疗情况，开展巡查和费用审核工作，对大病保险承办机构现场巡查等方式扣减的违规医疗费用，按10%—20%给予奖励，奖励资金由市级财政预算安排。 

　　六、支付和结算 

　　（一）资金支付。市医疗保险经办机构按合同约定分批向大病保险承办机构划转大病保险资金。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。承办大病保险的保费收入按国家规定免征营业税，免征保险业务监管费。 

　　（二）结算方式。大病保险的结算在统筹地区内以及统筹地区外联网的定点医疗机构与基本医疗保险实现同步即时结算。参保人员相关医疗费用符合大病保险支付范围的，先由定点医疗机构直接与参保人员垫支结算大病保险报销费用，再由定点医疗机构与医疗保险经办机构按月结算，大病保险承办机构每月30日前将上月发生的大病报销费用及时支付给医疗保险经办机构。异地就医非联网结算的住院医疗费用和Ⅱ类门诊特殊疾病门诊医疗费用符合大病保险支付范围的，在医疗保险经办机构实现“一站式”结算，再由医疗保险经办机构与大病保险承办机构按月结算。 

　　七、工作要求 

　　（一）加强领导，认真组织实施。各区县人民政府和市级有关部门要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，建立由医疗保险行政部门、发改、民政、财政、卫生计生、审计、扶贫移民、残联等部门组成的大病保险工作协调推进机制，加强对大病保险工作的协调服务和督促指导。 

　　（二）加强合作，做好监管工作。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人员权益。医疗保险行政部门要加强对大病保险工作推进及运行中的综合协调，负责做好城乡居民基本医疗保险与大病保险的政策衔接，加强对医疗保险经办机构落实情况的监督检查。医疗保险经办机构负责指导和监督大病保险的结算管理和大病保险业务经办工作，要建立多种方式的监督检查制度，督促商业保险机构严格履行合同，维护参保人员信息安全，对违法违约行为及时处理。发展改革部门要强化对医疗服务机构执行物价政策的监督检查和处理。民政部门要做好民政救助与大病保险的衔接工作，切实做好困难群众的大病救助工作，将参保困难群众医疗救助信息纳入基本医疗保险信息系统统一管理，并及时更新。财政部门要加强对医保基金筹集、使用，以及承办招标等方面的监督管理，明确大病保险资金管理的财务列支和会计核算办法。卫生计生部门要加强对医疗机构和医务人员管理和监督、规范医疗服务行为，提升医疗服务质量。审计部门按规定对大病保险资金的使用和管理进行审计监督。扶贫移民部门和残联负责动态管理建档立卡贫困人口和重度残疾人的基础信息。 

　　（三）注重宣传，做好舆论引导。各区县及相关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，增强全社会的保险责任意识，为实施大病保险营造良好的社会环境。 

　　八、施行时间 

　　本实施办法自2019年1月1日起施行，有效期5年。原《 泸州市人民政府关于印发泸州市城乡居民大病医疗保险实施办法的通知》（泸市府发〔2014〕5号）同时废止。若今后国家和省出台新规定，按新规定执行。