| 2703000030 | 局部切除组织活检检查与诊断 | 包括切除组织、咬取组织、切除肿块部分组织的活检 | | 每个部位 | 81.00 | 81.00 | 81.00 | 81.00 | 以两个蜡块为基价，超过两个加收10元 |
| 2703000031 | 局部切除组织活检检查与诊断(超过两个蜡块加收) | | | 例 | 10.00 | 10.00 | 10.00 | 10.00 | |
| 2703000040 | 骨髓组织活检检查与诊断 | 指骨髓组织标本常规染色检查 | | 例 | 29.00 | 29.00 | 29.00 | 29.00 | |
| 2703000050 | 手术标本检查与诊断 | | | 例 | 50.00 | 50.00 | 50.00 | 50.00 | 以两个蜡块为基价，超过两个加收10元；塑料包埋加收10元/例（省管） |
| 2703000051 | 手术标本检查与诊断(塑料包埋加收) | | | 例 | 10.00 | 10.00 | 10.00 | 10.00 | |
| 2703000052 | 手术标本检查与诊断(超过两个蜡块加收) | | | 例 | 10.00 | 10.00 | 10.00 | 10.00 | |
| 2703000060 | 截肢标本病理检查与诊断 | 包括上下肢截肢标本等 | | 每肢、每指（趾） | 29.00 | 29.00 | 29.00 | 29.00 | 以两个蜡块为基价，超过两个加收10元；不脱钙直接切片标本加收10元 |
| 2703000061 | 截肢标本病理检查与诊断(不脱钙直接切片,超过两个蜡块加收) | | | 每肢、每指（趾） | 10.00 | 10.00 | 10.00 | 10.00 | |
| 2703000080 | 牙齿及骨骼磨片诊断(脱钙) | | | 例 | 69.00 | 69.00 | 69.00 | 69.00 | |
| 2703000100 | 全器官大切片检查与诊断 | | | 例 | 170.00 | 170.00 | 170.00 | 170.00 | |
| 2704 | 4．冰冻切片与快速石蜡切 | 不含非常规的特殊染色技术 | | | | | | | 特异性感染标本加收30元 |
| 2704000010 | 冰冻切片检查与诊断 | | | 例 | 150.00 | 150.00 | 150.00 | 150.00 | （省管） |
| 2704000011 | 冰冻切片检查与诊断(特异性感染标本加收) | | | 例 | 30.00 | 30.00 | 30.00 | 30.00 | |
| 2704000020 | 快速石蜡切片检查与诊断 | | | 例 | 80.00 | 80.00 | 80.00 | 80.00 | |
| 2704000021 | 快速石蜡切片检查与诊断(特异性感染标本加收) | | | 例 | 30.00 | 30.00 | 30.00 | 30.00 | |
| 2705 | 5．特殊染色诊断技术 | | | | | | | | |
| 2705000010 | 特殊染色及酶组织化学染色诊断 | | | 每个标本，每种染色 | 35.00 | 35.00 | 35.00 | 35.00 | |
| 2705000020 | 免疫组织化学染色诊断 | | | 每个标本，每种染色 | 58.00 | 58.00 | 58.00 | 58.00 | |
| 2705000030 | 免疫荧光染色诊断 | | | 每个标本，每种染色 | 58.00 | 58.00 | 58.00 | 58.00 | |
| 2706 | 6．电镜病理诊断 | 均含标本制备 | | | | | | | |
| 2707 | 7、分子病理学诊断技术 | | | | | | | | |
| 2707000020 | 印迹杂交技术 | 包括Southern Northern Western等杂交技术 | | 项 | 40.00 | 40.00 | 40.00 | 40.00 | |
| 2708 | 8．其他病理技术项目 | | | | | | | | |
| 2708000010 | 病理体视学检查与图象分析 | 包括流式细胞仪、显微分光光度技术等 | | 次 | 40.00 | 40.00 | 40.00 | 40.00 | |
| 2708000020 | 病理大体标本摄影 | | | 每个标本 | 12.00 | 12.00 | 12.00 | 12.00 | 积累科研资料的摄影不得计费 |
| 2708000040 | 病理图文报告 | 含图象采集、加工和打印报告 | | 次 | 50.00 | 50.00 | 50.00 | 50.00 | |
| 2708000050 | 疑难病理会诊 | | | 次 | 69.00 | 69.00 | 69.00 | 69.00 | 由高级职称病理医师主持的专家组会诊 |
| 2708000060 | 普通病理会诊 | | | 次 | 58.00 | 58.00 | 58.00 | 58.00 | 不符合疑难病理会诊条件的其他会诊 |
| | 三、临床诊疗类 | |
| 本类说明: |
| 1、本类包括临床各系统诊疗、经血管介入诊疗、手术治疗、物理治疗与康复，共计四类，2778项.本类编码为300000000。 |
| 2、在第二—第四级分类中已经注明的共性除外内容，在第五级诊疗项目中不再一一列出。 |
| 3、在诊疗项目服务中，不足一个计价单位的按一个计价单位计算。一个服务项目在同一时间经多次操作方能完成，也应按一次计价。 |
| 4、所有诊疗项目中的活检均不含病理诊断的服务内容。 |
| 5、经血管介入诊疗项目单独分类立项，其它介入诊疗项目按国际疾病分类（ICD—9—CM)方式分列在各相关系统项目中。 |
| 3001010001 | 使用腹腔镜加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001010002 | 使用胸镜加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001010003 | 使用关节腔镜加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001010004 | 使用膝关节镜加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001010005 | 使用纤维支气管镜加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001010006 | 使用胆道纤维镜加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001010007 | 使用颅内镜加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001010008 | 使用鼻内镜加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001010009 | 使用纤维喉镜加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001010010 | 使用支撑喉镜加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001010011 | 使用膀胱镜加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001010012 | 使用宫腔镜加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001010013 | 使用前房角镜加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001010014 | 使用电子镜加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001020001 | 使用双极电凝器加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001020002 | 使用高频电刀加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001020003 | 使用氩气束凝血器加收15% | | | 次 | | | | | |
| 3001030001 | 使用射频消融加收10% | | | 次 | | | | | |
| 3001040001 | 使用激光加收5% | | | 次 | | | | | |
| 3001040002 | 使用微波加收5% | | | 次 | | | | | |
| 3001040003 | 使用冷凝加收5% | | | 次 | | | | | |
| 3001040004 | 使用电灼加收5% | | | 次 | | | | | |
| 3001040005 | 使用冷冻加收5% | | | 次 | | | | | |
| 31 | (一)临床各系统诊疗 | | | | | | | | |
| 3101 | 1．神经系统 | | | | | | | | |
| 3101000010 | 脑电图 | 含深呼吸诱发，至少8导 | | 次 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | 脑电发生源定位加收10元，术中监测按半小时计价,每增加半小时加价14元 |
| 3101000011 | 脑电图(脑电发生源定位加收) | | | 次 | 10.00 | 10.00 | 10.00 | 10.00 | |
| 3101000012 | 脑电图(术中监测加收) | | | 半小时 | 14.00 | 14.00 | 14.00 | 14.00 | |
| 3101000020 | 特殊脑电图 | 包括特殊电极(鼻咽或蝶骨或皮层等)、特殊诱发 | | 次 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3101000030 | 脑地形图 | 含二维脑地形图(至少16导) | | 次 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3101000040 | 动态脑电图 | 包括24小时脑电视频监测或脑电Holter | | 次 | 380.00 | 420.00 | 440.00 | 455.00 | |
| 3101000050 | 脑电图录象监测 | 含摄像观测患者行为及脑电图监测 | | 小时 | 50.00 | 55.00 | 58.00 | 60.00 | |
| 3101000060 | 脑磁图 | | | 次 | 5200.00 | 5720.00 | 5980.00 | 6240.00 | |
| 3101000070 | 神经传导速度测定 | 含感觉神经与运动神经传导速度、包括重复神经电刺激 | | 每条神经 | 100.00 | 110.00 | 115.00 | 120.00 | |
| 3101000080 | 神经电图 | 含检查F波、H反射、瞬目反射及重复神经电刺激 | | 每条神经 | 100.00 | 110.00 | 115.00 | 120.00 | |
| 3101000090 | 体感诱发电位 | 包括上肢体感诱发电位检查应含头皮、颈部、Erb氏点记录，下肢体感诱发电位检查应含头皮、腰部记录 | | 次或小时、单肢 | 100.00 | 110.00 | 115.00 | 120.00 | 诱发电位地形图分析加收30元，术中监测按小时计价,每增加一小时加收30元 |
| 3101000091 | 体感诱发电位(诱发电位地形图分析加收) | | | 次、单肢 | 30.00 | 30.00 | 30.00 | 30.00 | |
| 3101000092 | 体感诱发电位(术中监测加收) | | | 小时 | 30.00 | 30.00 | 30.00 | 30.00 | |
| 3101000110 | 事件相关电位 | 包括视觉、体感刺激P300与听觉P300 | | 次 | 100.00 | 110.00 | 115.00 | 120.00 | 增加N400检查时加收30元 |
| 3101000112 | 事件相关电位(N400检查加收) | | | 次 | 30.00 | 30.00 | 30.00 | 30.00 | |
| 3101000120 | 脑干听觉诱发电位 | | | 次 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3101000130 | 术中颅神经监测 | | | 小时 | 70.00 | 77.00 | 81.00 | 84.00 | |
| 3101000140 | 颅内压监测 | | | 小时 | 15.00 | 17.00 | 17.00 | 18.00 | |
| 3101000150 | 感觉阈值测量 | 包括感觉障碍电生理诊断 | | 次 | 150.00 | 165.00 | 170.00 | 180.00 | |
| 3101000160 | 腰椎穿刺术 | 含测压、注药 | | 次 | 69.00 | 76.00 | 79.00 | 83.00 | 脑脊液动力学检查加收21元 |
| 3101000161 | 腰椎穿刺术(脑脊液动力学检查加收) | | | 次 | 21.00 | 21.00 | 21.00 | 21.00 | |
| 3101000170 | 侧脑室穿刺术 | 包括引流 | | 次 | 115.00 | 125.00 | 130.00 | 140.00 | |
| 3101000180 | 枕大池穿刺术 | | | 次 | 115.00 | 125.00 | 130.00 | 140.00 | |
| 3101000190 | 硬脑膜下穿刺术 | | | 次 | 92.00 | 100.00 | 105.00 | 110.00 | |
| 3101000200 | 周围神经活检术 | 包括肌肉活检 | | 每个切口 | 100.00 | 110.00 | 115.00 | 120.00 | 同一切口取肌肉和神经标本时以一项计价 |
| 3101000210 | 植物神经功能检查 | | | 次 | 70.00 | 77.00 | 81.00 | 84.00 | |
| 3101000220 | 多功能神经肌肉功能监测 | | | 小时 | 120.00 | 130.00 | 140.00 | 145.00 | |
| 3101000230 | 肌电图 | 包括眼肌电图 | | 每条肌肉 | 100.00 | 110.00 | 115.00 | 120.00 | |
| 3101000240 | 单纤维肌电图 | | | 每条肌肉 | 150.00 | 165.00 | 170.00 | 180.00 | |
| 3101000280 | 经皮穿刺三叉神经半月节注射治疗术 | 含CT定位、神经感觉定位、注射药物、测定疗效范围、局部加压；不含术中影像学检查 | | 次 | 100.00 | 110.00 | 115.00 | 120.00 | |
| 3101000290 | 经皮穿刺三叉神经半月节射频温控热凝术 | 含CT定位、神经感觉定位、射频温控治疗、测定疗效范围、局部加压；包括感觉根射频温控热凝，不含术中影像学检查、全麻 | | 次 | 220.00 | 240.00 | 255.00 | 265.00 | |
| 3101000300 | 经皮穿刺三叉神经干注射术 | 含CT定位、神经感觉定位、注射药物、测定疗效范围、局部加压；不含术中影像学检查 | | 次 | 120.00 | 130.00 | 140.00 | 145.00 | |
| 3102 | 2．内分泌系统 | | 检验费 | | | | | | |
| 310201 | 垂体兴奋试验： | 含需取静脉血5次及结果分析 | | | | | | | |
| 3102010010 | 生长激素释放激素兴奋试验(GRH) | | | 每试验项目 | 80.00 | 88.00 | 92.00 | 96.00 | |
| 3102010020 | 促甲状腺释放激素兴奋试验(TRH) | | | 每试验项目 | 50.00 | 55.00 | 58.00 | 60.00 | |
| 3102010030 | 促肾上腺释放激素兴奋试验(CRF) | | | 每试验项目 | 80.00 | 88.00 | 92.00 | 96.00 | |
| 3102010040 | 促性腺释放激素兴奋试验(GnRH) | 含卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH) | | 每试验项目 | 80.00 | 88.00 | 92.00 | 96.00 | |
| 3102010050 | 胰岛素低血糖兴奋试验 | 含开放静脉、床旁血糖监测、低血糖紧急处理 | | 每试验项目 | 46.00 | 51.00 | 53.00 | 55.00 | |
| 3102010060 | 精氨酸试验 | | | 每试验项目 | 80.00 | 88.00 | 92.00 | 96.00 | |
| 3102010070 | 各种药物兴奋泌乳素(PRL)动态试验 | | | 每试验项目 | 80.00 | 88.00 | 92.00 | 96.00 | |
| 310202 | 垂体抑制试验 | | | | | | | | |
| 3102020010 | 葡萄糖抑制（GH）试验 | 含取静脉血5次及结果分析 | | 每试验项目 | 80.00 | 88.00 | 92.00 | 96.00 | |
| 3102020020 | 兴奋泌乳素(PRL)抑制试验 | 含取血2—4次及结果分析 | | 每试验项目 | 80.00 | 88.00 | 92.00 | 96.00 | |
| 310203 | 垂体后叶功能试验 | | | | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | |
| 3102030010 | 禁水试验 | 含血、尿渗透压，尿比重测定至少各3个标本；每小时测尿量、血压、脉搏、尿比重，需时6—8小时，必要时延至12—16小时 | | 每试验项目 | 50.00 | 55.00 | 58.00 | 60.00 | |
| 3102030020 | 禁水加压素试验 | 含血、尿渗透压，尿比重测定至少各5—6个标本；皮下注射去氨加压素(DDAVP)1—4μg，注射DDAVP后每15分钟测尿量，每小时测血压、脉搏、尿比重共8—10小时 | | 每试验项目 | 80.00 | 88.00 | 92.00 | 96.00 | |
| 3102030030 | 高渗盐水试验 | 含血、尿渗透压，尿比重测定至少各5—6个标本；皮下注射去氨加压素(DDAVP)1—4μg，注射DDAVP后每15分钟记尿量，每小时测血压、脉搏、尿比重共8—10小时；包括口服、静脉点滴高渗盐水试验 | | 每试验项目 | 50.00 | 55.00 | 58.00 | 60.00 | |
| 3102030040 | 水负荷试验 | 含血尿渗透压测定各5次，抗利尿激素(ADH)测定3次 | | 每试验项目 | 150.00 | 165.00 | 170.00 | 180.00 | |
| 3102030050 | 去氨加压素(DDAVP)治疗试验 | 含需时两天，每日两次测体重、血钠、血和尿渗透压，记出入量 | | 每试验项目 | 100.00 | 110.00 | 115.00 | 120.00 | |
| 310204 | 甲状旁腺功能试验 | | | | | | | | |
| 3102040010 | 钙耐量试验 | 含静脉点滴钙剂测血钙、磷，共5次，尿钙、磷两次 | | 每试验项目 | 150.00 | 165.00 | 170.00 | 180.00 | |
| 3102040020 | 快速钙滴注抑制试验 | 含低钙磷饮食，静脉注射钙剂，尿钙磷、肌酐测定8次 | | 每试验项目 | 150.00 | 165.00 | 170.00 | 180.00 | |
| 3102040030 | 肾小管磷重吸收试验 | 含固定钙磷饮食，双蒸水饮用，连续两日饮水后1、2小时测尿量，查血尿肌酐和钙磷及结果分析 | | 每试验项目 | 70.00 | 77.00 | 81.00 | 84.00 | |
| 3102040040 | 磷清除试验 | 含固定钙磷饮食，双蒸水饮用，连续两日饮水后1、3小时测尿量，查血尿肌酐和钙磷及结果分析 | | 每试验项目 | 70.00 | 77.00 | 81.00 | 84.00 | |
| 3102040050 | 低钙试验 | 含低钙饮食、尿钙测定3次 | | 每试验项目 | 40.00 | 44.00 | 46.00 | 48.00 | |
| 3102040060 | 低磷试验 | 含低磷饮食，血钙、磷及尿磷测定3次 | | 每试验项目 | 100.00 | 110.00 | 115.00 | 120.00 | |
| 3102040060 | 低磷试验 | 含低磷饮食，血钙、磷及尿磷测定3次 | | 每试验项目 | 100.00 | 110.00 | 115.00 | 120.00 | |
| 310205 | 胰岛功能试验 | | | | | | | | |
| 3102050010 | 葡萄糖耐量试验 | 含5次血糖测定；包括口服和静脉 | | 每试验项目 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3102050020 | 馒头餐糖耐量试验 | 含4次血糖测定 | | 每试验项目 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3102050030 | 可的松糖耐量试验 | 含5次血糖测定 | | 每试验项目 | 40.00 | 44.00 | 46.00 | 48.00 | |
| 3102050040 | 胰岛素释放试验 | 含5次血糖和/或胰岛素测定，与口服葡萄糖耐量试验或馒头餐试验同时进行；包括C肽释放试验 | | 每试验项目 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3102050050 | 胰高血糖素试验 | 含7次血糖、胰岛素测定 | | 每试验项目 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3102050060 | 甲苯磺丁脲(D860)试验 | 含血糖、胰岛素测定6次、床旁监护 | | 每试验项目 | 40.00 | 44.00 | 46.00 | 48.00 | |
| 3102050070 | 饥饿试验 | 含24小时或2.3天监测血糖、胰岛素、床旁监护 | | 每试验项目 | 40.00 | 44.00 | 46.00 | 48.00 | |
| 3102050080 | 电脑血糖监测 | 含床旁血糖监测 | | 每试验项目 | 8.00 | 9.00 | 9.00 | 10.00 | |
| 310206 | 肾上腺皮质功能试验 | | | | | | | | |
| 3102060090 | 安体舒通试验 | 含测血尿钾、钠6—8次 | | 每试验项目 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3102060120 | 开搏通试验 | 含测血醛固酮测定7次 | | 每试验项目 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 310207 | 肾上腺髓质功能试验 | | | | | | | | |
| 310208 | 其它 | | | | | | | | |
| 3102080010 | 胰岛素泵持续皮下注射胰岛素 | | | 次 | 92.00 | 100.00 | 105.00 | 110.00 | |
| 3103 | 3．眼部 | | | | | | | | |
| 3103000010 | 普通视力检查 | 含远视力、近视力、光机能（包括光感及光定位）、伪盲检查 | | 次 | 3.50 | 4.00 | 4.00 | 4.00 | |
| 3103000020 | 特殊视力检查 | 包括儿童图形视力表，点视力表，条栅视力卡，视动性眼震仪 | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | 每增加一项加收1元 |
| 3103000021 | 特殊视力检查(增加1项加收) | | | 项 | 1.00 | 1.00 | 1.00 | 1.00 | |
| 3103000030 | 选择性观看检查 | | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3103000040 | 视网膜视力检查 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3103000050 | 视野检查 | 包括普通视野计，电脑视野计、动态(Goldmann)视野计 | | 次 | 20.00 | 20.00 | 20.00 | 20.00 | 电脑视野计和动态视野加收两倍（省管） |
| 3103000060 | 阿姆斯勒(Amsler)表检查 | | | 次 | 2.50 | 2.50 | 3.00 | 3.00 | |
| 3103000070 | 验光 | 包括检影，散瞳，云雾试验，试镜 | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | 每增加一项加收2元 |
| 3103000071 | 验光(增加1项加收) | | | 项 | 2.00 | 2.00 | 2.00 | 2.00 | |
| 3103000080 | 镜片检测 | | | 次 | 2.50 | 2.50 | 3.00 | 3.00 | |
| 3103000090 | 隐形眼镜配置 | 含验光、角膜曲率测量、泪液分泌功能(Schirmer)测定 | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3103000100 | 主导眼检查 | | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3103000110 | 代偿头位测定 | 含使用头位检测仪 | | 次 | 4.50 | 5.00 | 5.50 | 5.50 | |
| 3103000120 | 复视检查 | | | 次 | 3.50 | 4.00 | 4.00 | 4.00 | |
| 3103000130 | 斜视度测定 | 含九个注视方向双眼分别注视时的斜度，看远及看近 | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3103000140 | 三棱镜检查 | | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3103000150 | 线状镜检查 | | | 次 | 29.00 | 32.00 | 33.00 | 35.00 | |
| 3103000160 | 黑氏(Hess)屏检查 | | | 次 | 29.00 | 32.00 | 33.00 | 35.00 | |
| 3103000170 | 调节/集合测定 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000180 | 牵拉试验 | 含有无复视及耐受程度，被动牵拉，主动收缩 | | 次 | 9.00 | 10.00 | 11.00 | 11.00 | |
| 3103000190 | 双眼视觉检查 | 含双眼同时知觉、双眼同时视、双眼融合功能、立体视功能 | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000200 | 色觉检查 | 包括普通图谱法，FM-100Hue测试盒法，色觉仪法 | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | 每增加一项加收0.5元 |
| 3103000201 | 色觉检查(增加1项加收) | | | 项 | 0.50 | 0.50 | 0.50 | 0.50 | |
| 3103000210 | 对比敏感度检查 | | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3103000220 | 暗适应测定 | 含图形及报告 | | 次 | 20.00 | 20.00 | 20.00 | 20.00 | （省管） |
| 3103000230 | 明适应测定 | | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3103000240 | 正切尺检查 | | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3103000250 | 注视性质检查 | | | 次 | 2.50 | 2.50 | 3.00 | 3.00 | |
| 3103000260 | 眼象差检查 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000270 | 眼压检查 | 包括Schiotz眼压计法，非接触眼压计法，电眼压计法，压平眼压计法 | | 次 | 8.00 | 8.00 | 8.00 | 8.00 | （省管） |
| 3103000280 | 眼压日曲线检查 | | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3103000290 | 眼压描记 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000300 | 眼球突出度测量 | 包括米尺测量法、眼球突出计测量法 | | 次 | 2.50 | 2.50 | 3.00 | 3.00 | |
| 3103000310 | 青光眼视网膜神经纤维层计算机图像分析 | 含计算机图相分析；不含OCT、HRT及SLO | | 次 | 46.00 | 51.00 | 53.00 | 55.00 | |
| 3103000320 | 低视力助视器试验 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000330 | 上睑下垂检查 | | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3103000340 | 泪膜破裂时间测定 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000350 | 泪液分泌功能测定 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000360 | 泪道冲洗 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3103000370 | 青光眼诱导试验 | 包括饮水，暗室，妥拉苏林等 | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3103000380 | 角膜荧光素染色检查 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000390 | 角膜曲率测量 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3103000400 | 角膜地形图检查 | | | 次 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3103000410 | 角膜内皮镜检查 | | | 次 | 29.00 | 32.00 | 33.00 | 35.00 | 录象记录加收6元 |
| 3103000411 | 角膜内皮镜检查(录象记录加收) | | | 次 | 6.00 | 6.00 | 6.00 | 6.00 | |
| 3103000420 | 角膜厚度检查 | 包括裂隙灯法，超声法 | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000430 | 角膜知觉检查 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000440 | 巩膜透照检查 | 含散瞳 | | 次 | 4.50 | 5.00 | 5.50 | 5.50 | |
| 3103000450 | 人工晶体度数测量 | | | 次 | 46.00 | 51.00 | 53.00 | 55.00 | |
| 3103000460 | 前房深度测量 | 包括裂隙灯法(测量周边前房及轴部前房)，前房深度测量仪法 | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3103000470 | 房水荧光测定 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000480 | 裂隙灯检查 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000490 | 裂隙灯下眼底检查 | 包括前置镜、三面镜、视网膜镜 | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3103000500 | 裂隙灯下房角镜检查 | | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3103000510 | 眼位照相 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3103000520 | 眼前段照相 | | | 次 | 29.00 | 32.00 | 33.00 | 35.00 | |
| 3103000530 | 眼底照相 | | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3103000540 | 眼底血管造影 | 包括眼底荧光血管造影(FFA)、靛青绿血管造影(ICGA) | | 次 | 170.00 | 180.00 | 190.00 | 200.00 | |
| 3103000560 | 眼底检查 | 包括直接、间接眼底镜法，不含散瞳 | | 次 | 9.00 | 10.00 | 11.00 | 11.00 | |
| 3103000570 | 扫描激光眼底检查(SLO) | | | 次 | 115.00 | 125.00 | 130.00 | 140.00 | |
| 3103000580 | 视网膜裂孔定位检查 | 包括直接检眼镜观察+测算、双目间接检眼镜观察+巩膜加压法 | | 次 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 3103000650 | 视网膜电流图(ERG) | | | 次 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3103000670 | 眼电图(EOG) | 含运动或感觉 | | 次 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3103000680 | 视诱发电位(VEP) | 含单导、图形 | | 次 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3103000690 | 眼外肌功能检查 | 含眼球运动、歪头试验、集合与散开 | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3103000700 | 眼肌力检查 | | | 次 | 8.00 | 9.00 | 9.50 | 10.00 | |
| 3103000710 | 结膜印痕细胞检查 | | | 次 | 51.00 | 54.00 | 57.00 | 60.00 | |
| 3103000720 | 马氏(Maddox)杆试验 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000730 | 球内异物定位 | 含眼科操作部分 | | 次 | 29.00 | 32.00 | 33.00 | 35.00 | |
| 3103000740 | 磁石试验 | | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3103000750 | 眼活体组织检查 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000760 | 角膜刮片检查 | 不含微生物检查 | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000770 | 结膜囊取材检查 | 不含微生物检查 | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000780 | 准分子激光屈光性角膜矫正术(PRK) | 包括准分子激光治疗性角膜矫正术(PTK) | | 次 | 1000.00 | 1100.00 | 1150.00 | 1200.00 | |
| 3103000790 | 激光原位角膜磨镶术(LASIK) | | | 次 | 2300.00 | 2530.00 | 2650.00 | 2760.00 | 单眼 |
| 3103000800 | 视网膜激光光凝术 | | | 次 | 600.00 | 630.00 | 665.00 | 700.00 | |
| 3103000810 | 激光治疗眼前节病 | 包括治疗青光眼、晶状体囊膜切开、虹膜囊肿切除 | | 项 | 430.00 | 450.00 | 475.00 | 500.00 | |
| 3103000840 | 低功率氦-氖激光治疗 | | | 次 | 230.00 | 255.00 | 265.00 | 275.00 | |
| 3103000850 | 电解倒睫 | 包括拔倒睫 | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000870 | 睑板腺按摩 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3103000880 | 冲洗结膜囊 | | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3103000890 | 睑结膜伪膜去除冲洗 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3103000900 | 晶体囊截开术 | | | 次 | 115.00 | 125.00 | 130.00 | 140.00 | |
| 3103000910 | 取结膜结石 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3103000920 | 沙眼磨擦压挤术 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000930 | 眼部脓肿切开引流术 | | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3103000940 | 球结膜下注射 | | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3103000950 | 球后注射 | 包括球周半球后，球旁 | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000960 | 眶上神经封闭 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103000990 | 后象治疗 | | | 次 | 8.50 | 9.00 | 9.50 | 10.00 | |
| 3103001000 | 前房穿刺术 | 包括前房冲洗术 | | 次 | 170.00 | 190.00 | 200.00 | 210.00 | |
| 3103001010 | 前房注气术 | 包括脉络膜上腔放液术 | | 次 | 115.00 | 125.00 | 130.00 | 140.00 | |
| 3103001020 | 角膜异物剔除术 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3103001030 | 角膜溃疡灼烙术 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3103001040 | 眼部冷冻治疗 | 包括治疗炎性肉芽肿、血管瘤、青光眼、角膜溃疡 | | 次 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3103001050 | 泪小点扩张 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3103001060 | 泪道探通术 | | | 次 | 46.00 | 51.00 | 53.00 | 55.00 | |
| 3103001070 | 双眼单视功能训练 | 含双眼同时视、辐辏外展、融合 | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3103001080 | 弱视训练 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3104 | 4．耳鼻咽喉 | | | | | | | | |
| 310401 | 耳部诊疗 | | | | | | | | |
| 3104010010 | 听性脑干反应 | | | 次 | 92.00 | 100.00 | 105.00 | 110.00 | |
| 3104010020 | 纯音听阈测定 | 含气导、骨导和必要的掩蔽 | | 次 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 3104010040 | 纯音短增量敏感指数试验 | | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3104010060 | 双耳交替响度平衡试验 | 含至少2个频率 | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3104010070 | 响度不适与舒适阈检测 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3104010090 | 言语测听 | 含畸变语言、交错扬扬格、识别率、言语听阈 | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3104010100 | 声导抗测听 | 包括鼓室图、镫骨肌反射试验 | | 次 | 40.00 | 44.00 | 46.00 | 48.00 | 多频率加收4元 |
| 3104010101 | 声导抗测听(多频率加收) | | | 次 | 4.00 | 4.00 | 4.00 | 4.00 | |
| 3104010110 | 镫骨活动度检测(盖来试验) | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3104010130 | 咽鼓管压力测定 | 不含声导抗测听 | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3104010140 | 耳蜗电图 | | | 次 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3104010150 | 耳声发射检查 | 包括自发性、诱发性和畸变产物耳声发射 | | 次 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 3104010220 | 平衡试验 | 包括平板或平衡台试验，包括视动试验、旋转试验、甘油试验 | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3104010230 | 中耳共振频率测定 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3104010240 | 听探子检查 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3104010250 | 听力筛选试验 | | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3104010260 | 耳鸣检查 | 含匹配、频率和响度，包括他觉耳鸣检查 | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3104010270 | 定向条件反射测定 | 含游戏测定和行为观察 | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3104010280 | 助听器选配试验 | 含程控编程 | | 次 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 3104010310 | 鼓膜贴补试验 | | | 次 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 3104010320 | 味觉试验 | 包括电刺激法或直接法 | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3104010330 | 溢泪试验 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3104010350 | 硬性耳内镜检查 | | | 次 | 29.00 | 32.00 | 33.00 | 35.00 | |
| 3104010360 | 电耳镜检查 | | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3104010380 | 西格氏耳镜检查 | 包括瘘管试验、鼓膜按摩 | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3104010390 | 上鼓室冲洗术 | | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3104010400 | 鼓膜穿刺术 | 含抽液、注药 | | 次 | 29.00 | 32.00 | 33.00 | 35.00 | |
| 3104010410 | 耵聍冲洗 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3104010420 | 耳正负压治疗 | | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3104010430 | 波氏法咽鼓管吹张 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3104010440 | 导管法咽鼓管吹张 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3104010450 | 耳药物烧灼 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3104010460 | 鼓膜贴补 | 包括烧灼法、针拨法 | | 次 | 29.00 | 32.00 | 33.00 | 35.00 | |
| 3104010470 | 耳神经阻滞 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3104010480 | 耳廓假性囊肿穿刺压迫治疗 | 含穿刺、抽吸和压迫、压迫材料；不含抽液检验 | | 次 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 3104010490 | 耳部特殊治疗 | | | 次 | 46.00 | 51.00 | 53.00 | 55.00 | |
| 310402 | 鼻部诊疗 | | | | | | | | |
| 3104020010 | 鼻内镜检查 | | | 次 | 40.00 | 44.00 | 46.00 | 48.00 | |
| 3104020020 | 前鼻镜检查 | | | 次 | 4.50 | 5.00 | 5.50 | 5.50 | |
| 3104020030 | 长鼻镜检查 | | | 次 | 4.50 | 5.00 | 5.50 | 5.50 | |
| 3104020040 | 鼻内镜手术后检查处理 | 含残余病变清理 | | 次 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3104020050 | 鼻粘膜激发试验 | | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3104020060 | 鼻分泌物细胞检测 | 含嗜酸细胞、肥大细胞 | | 次 | 29.00 | 32.00 | 33.00 | 35.00 | |
| 3104020070 | 嗅觉功能检测 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3104020080 | 鼻阻力测定 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3104020110 | 蝶窦穿刺活检术 | | | 次 | 46.00 | 51.00 | 53.00 | 55.00 | |
| 3104020120 | 鼻腔冲洗 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3104020130 | 鼻腔取活检术 | | | 次 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 3104020140 | 上颌窦穿刺术 | | | 次 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 3104020150 | 鼻窦冲洗 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3104020160 | 鼻咽部活检术 | | | 次 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3104020170 | 下鼻甲封闭术 | 包括鼻丘封闭及硬化剂注射 | | 次 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 3104020180 | 鼻腔粘连分离术 | | | 次 | 40.00 | 44.00 | 46.00 | 48.00 | |
| 3104020190 | 鼻负压置换治疗 | | | 次 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 3104020200 | 脱敏治疗 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3104020210 | 快速脱敏治疗 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3104020220 | 前鼻孔填塞 | | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3104020230 | 后鼻孔填塞 | | | 次 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3104020240 | 鼻异物取出 | | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3104020250 | 鼻部特殊治疗 | | | 次 | 46.00 | 51.00 | 53.00 | 55.00 | |
| 310403 | 咽喉部诊疗 | | | | | | | | |
| 3104030010 | 喉声图 | 含声门图 | | 次 | 46.00 | 51.00 | 53.00 | 55.00 | |
| 3104030040 | 计算机嗓音疾病评估 | | | 次 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3104030060 | 纤维鼻咽镜检查 | | | 次 | 150.00 | 150.00 | 150.00 | 150.00 | （省管） |
| 3104030070 | 间接鼻咽镜检查 | | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3104030090 | 纤维喉镜检查 | | | 次 | 92.00 | 100.00 | 105.00 | 110.00 | |
| 3104030110 | 直达喉镜检查 | 包括前联合镜检查 | | 次 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3104030120 | 间接喉镜检查 | | | 次 | 9.00 | 10.00 | 11.00 | 11.00 | 口咽部取异物20元，咽喉部取异物50元 |
| 3104030121 | 间接喉镜检查(口咽部取异物) | | | 次 | 20.00 | 20.00 | 20.00 | 20.00 | |
| 3104030122 | 间接喉镜检查(咽喉部取异物) | | | 次 | 50.00 | 50.00 | 50.00 | 50.00 | |
| 3104030130 | 支撑喉镜检查 | | | 次 | 92.00 | 100.00 | 105.00 | 110.00 | |
| 3104030140 | 咽封闭 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3104030150 | 喉上神经封闭术 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3104030160 | 咽部特殊治疗 | | | 次 | 46.00 | 51.00 | 53.00 | 55.00 | |
| 3105 | 5．口腔颌面 | | 口腔特殊一次性卫生材料及器械、口腔特殊用药、传染病人特殊消耗物品 | | | | | | |
| 310501 | 口腔综合检查 | | | | | | | | |
| 3105010010 | 全口牙病系统检查与治疗设计 | 包括各专业检查表，不含错畸形诊断设计、种植治疗设计 | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | 牙周专业检查加收2.5元 |
| 3105010011 | 全口牙病系统检查与治疗设计(牙周专业检查加收) | | | 次 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | |
| 3105010020 | 咬合检查 | 不含咀嚼肌肌电图检查 | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105010040 | 咀嚼功能检查 | | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105010050 | 下颌运动检查 | 包括髁状突运动轨迹描记 | | 次 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 3105010070 | 口腔模型制备 | 含口腔印模制取、石膏模型灌制、普通藻酸盐印摸材、普通石膏 | 特殊印模材料、特殊模型材料 | 单颌 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105010080 | 记存模型制备 | 含印模制取、模型灌制、修正及取蜡型 | 特殊印模材料、特殊模型材料 | 单颌 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3105010090 | 面部模型制备 | 含印模制取、石膏模型灌制及修正 | 特殊印模材料、特殊模型材料 | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3105010100 | 常规面像检查 | 包括正侧位面像、微笑像、正侧位像及上下颌面像 | | 每片 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 3105010110 | 口腔内镜检查 | | | 每牙 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 310502 | 牙体牙髓检查 | | | | | | | | |
| 3105020010 | 牙髓活力检查 | 包括冷测、热测、牙髓活力电测 | | 每牙 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105020020 | 根管长度测量 | 含使用根管长度测量仪或插诊断丝确定工作长度 | | 每根管 | 2.50 | 2.50 | 3.00 | 3.00 | |
| 3105020030 | 口腔X线一次成像(RVG) | | | 每牙 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 310503 | 牙周检查 | | | | | | | | |
| 3105030010 | 白细胞趋化功能检查 | 含：龈沟液白细胞采集或血白细胞采集；实验室白细胞趋化功能测定 | | 次 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 3105030020 | 龈沟液量测定 | 含龈沟液的采集和定量 | | 牙 | 9.00 | 10.00 | 11.00 | 11.00 | |
| 3105030030 | 咬合动度测定 | | | 次 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 3105030040 | 龈上菌斑检查 | 含牙菌斑显示及菌斑指数确定 | | 次 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 3105030050 | 菌斑微生物检测 | 含菌斑采集及微生物检测；包括：刚果红负染法；暗视野显微镜法；Periocheck法 | Periocheck试剂盒 | 次 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 310504 | 口腔颌面功能检查 | | | | | | | | |
| 310505 | 正颌外科手术前设计 | | | | | | | | |
| 3105050040 | 带环制备 | 含代型制作、带环的焊接、锤制、圆管焊接等技术 | 石膏模型制备、分牙及牙体预备、粘接带环等 | 次 | 25.00 | 28.00 | 29.00 | 30.00 | |
| 3105050050 | 唇弓制备 | 含唇弓弯制、焊接等技术，以及钢丝、焊媒等材料 | 方弓丝、予成牵引弓、唇弓及其他特殊材料 | 每根 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | 特殊要求唇弓费用加收2.5元 |
| 3105050051 | 唇弓制备(特殊要求唇弓加收) | | | 次 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | |
| 3105050060 | 导板制备 | 含导板制作、打磨、抛光，以及自凝牙托粉、单体、分离剂等 | | 每个 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | 特殊要求导板费用加收2.5元 |
| 3105050061 | 导板制备(特殊要求导板加收) | | | 次 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | |
| 310506 | 口腔关节病检查 | | | | | | | | |
| 3105060010 | 颞颌关节系统检查设计 | 含专业检查表，包括颞颌关节系统检查；不含关节镜等特殊检查 | | 每人次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3105060030 | 关节腔压力测定 | | | 每人次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 310507 | 正畸检查 | | | | | | | | |
| 3105070010 | 错畸形初检 | 含咨询、检查、登记、正畸专业病历 | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105070020 | 错畸形治疗设计 | 包括1．牙模型测量：含手工模型测量牙弓长度、拥挤度或三维牙模型计算机测量；2．模型诊断性排牙：含上下颌模型排牙；3．X线头影测量：含手工或计算机X线测量分析 | 模型制备 | 次 | 230.00 | 255.00 | 265.00 | 275.00 | 使用计算机进行三维牙模型测量和X线头影测量加收23元 |
| 3105070021 | 错畸形治疗设计(用计算机和X线加收) | | | 次 | 23.00 | 23.00 | 23.00 | 23.00 | |
| 3105070030 | 固定矫治器复诊处置 | 含常规检查及矫治器调整 | 更换弓丝及附件 | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3105070040 | 活动矫治器复诊处置 | 含常规检查及弹簧加力 | 各种弹簧和其他附件 | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3105070050 | 功能矫治器复诊处置 | 含常规检查及调整 | 其他材料及附件 | 次 | 2.50 | 2.50 | 3.00 | 3.00 | |
| 3105070060 | 特殊矫治器复诊处置 | 含常规检查及调整 | 其他材料及附件 | 次 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 3105070070 | 错畸形正中位检查 | 含蜡堤制作塑料基托 | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 310508 | 口腔修复检查 | | | | | | | | |
| 3105080020 | 测色仪检查 | 指固定修复中牙的比色 | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105080030 | 义齿压痛定位仪检查 | | | 每牙 | 2.50 | 2.50 | 3.00 | 3.00 | |
| 3105080040 | 触痛仪检查 | 指颞下颌关节病人肌肉关节区压痛痛域大小的测量 | | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 310509 | 口腔种植检查 | | | | | | | | |
| 3105090010 | 种植治疗设计 | 含专家会诊、X线影像分析、模型分析 | | 次 | 92.00 | 100.00 | 105.00 | 110.00 | CT颌骨重建模拟种植设计加收14元 |
| 3105090011 | 种植治疗设计(CT颌骨重建模拟种植设计加) | | | 次 | 14.00 | 14.00 | 14.00 | 14.00 | |
| 310510 | 口腔一般治疗 | | | | | | | | |
| 3105100010 | 调 | | | 每牙 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105100020 | 氟防龋治疗 | 包括局部涂氟、氟液含漱、氟打磨 | 特殊材料 | 每牙 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 3105100030 | 牙脱敏治疗 | 包括氟化钠、酚制剂等药物 | 高分子脱敏剂；其他特殊材料 | 每牙 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | 使用激光脱敏仪加收1元 |
| 3105100031 | 牙脱敏治疗(用激光脱敏仪加收) | | | 次 | 1.00 | 1.00 | 1.00 | 1.00 | |
| 3105100040 | 口腔局部冲洗上药 | 含冲洗、含漱；包括牙周袋内上药、粘膜病变部位上药 | | 每牙 | 2.50 | 2.50 | 3.00 | 3.00 | |
| 3105100050 | 不良修复体拆除 | 包括不良修复体及不良充填体 | | 每牙 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3105100060 | 牙开窗助萌术 | 包括各类阻生恒牙 | | 每牙 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3105100070 | 口腔局部止血 | 包括拔牙后出血、各种口腔内局部出血的清理创面、填塞或缝合 | 特殊填塞或止血材料 | 每牙 | 4.50 | 5.00 | 5.50 | 5.50 | |
| 3105100080 | 激光口内治疗 | 包括1.根管处置；2.牙周处置；3.各种斑、痣、小肿物、溃疡治疗 | | 每部位 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | 病变范围增大加收3.5元 |
| 3105100081 | 激光口内治疗(病变范围增大加收) | | | 次 | 3.50 | 3.50 | 3.50 | 3.50 | |
| 3105100090 | 口内脓肿切开引流术 | | | 每牙 | 40.00 | 40.00 | 40.00 | 40.00 | （省管） |
| 3105100100 | 牙外伤结扎固定术 | 含局麻、复位、结扎固定及调；包括牙根折、挫伤、脱位；不含根管治疗 | 特殊结扎固定材料 | 每牙 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3105100110 | 拆除固定装置 | 包括去除由各种原因使用的口腔固定材料 | | 每牙 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 310511 | 牙体牙髓治疗 | | | | | | | | |
| 3105110010 | 简单充填术 | 含备洞、垫底、洞型设计、国产充填材料；包括I、V类洞的充填 | 特殊材料 | 每洞 | 35.00 | 35.00 | 35.00 | 35.00 | （省管） |
| 3105110020 | 复杂充填术 | 含龋齿的特殊检查(如检知液、光纤透照仪等)、备洞、垫底、洞形设计和充填；包括II、III、IV类洞及大面积缺损的充填 | 特殊材料 | 每洞 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3105110030 | 牙体桩钉固位修复术 | 含备洞、垫底、洞形设计、打桩(钉)、充填；包括大面积缺损的充填 | 各种特殊材料、桩、钉 | 每牙 | 46.00 | 51.00 | 53.00 | 55.00 | |
| 3105110040 | 牙体缺损粘接修复术 | 含牙体预备、酸蚀、粘接、充填 | 特殊材料 | 每牙 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3105110050 | 充填体抛光术 | 包括各类充填体的修整、抛光 | | 每牙 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 3105110060 | 前牙美容修复术 | 含牙体予备、酸蚀、粘接、修复；包括切角、切缘、关闭间隙、畸形牙改形、牙体缺陷和着色牙贴面等 | 各种特殊材料 | 每牙 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3105110070 | 树脂嵌体修复术 | 含牙体预备和嵌体修复 | 各种特殊材料 | 每牙 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | 高嵌体修复加收4.5元 |
| 3105110071 | 树脂嵌体修复术(高嵌体修复加收) | | | 每牙 | 4.50 | 4.50 | 4.50 | 4.50 | |
| 3105110080 | 橡皮障隔湿法 | 含一次性橡皮布 | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3105110090 | 牙脱色术 | 包括氟斑牙、四环素牙、变色牙 | | 每牙 | 2.50 | 2.50 | 3.00 | 3.00 | 使用特殊仪器加收0.5元 |
| 3105110091 | 牙脱色术(用特殊仪器加收) | | | 每牙 | 0.50 | 0.50 | 0.50 | 0.50 | |
| 3105110100 | 牙齿漂白术 | 包括内漂白和外漂白 | | 每牙 | 2.50 | 2.50 | 3.00 | 3.00 | 使用特殊仪器加收0.5元 |
| 3105110101 | 牙齿漂白术(用特殊仪器加收) | | | 每牙 | 0.50 | 0.50 | 0.50 | 0.50 | |
| 3105110110 | 盖髓术 | 含备洞、间接盖髓或直接盖髓、垫底、安抚；包括龋齿的特殊检查 | 特殊盖髓剂 | 每牙 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3105110120 | 牙髓失活术 | 含麻醉、开髓、备洞、封药 | | 每牙 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3105110130 | 开髓引流术 | 含麻醉、开髓 | | 每牙 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3105110140 | 干髓术 | 含揭髓顶、切冠髓、FC浴、放置干髓剂等 | | 每牙 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3105110150 | 牙髓摘除术 | 含揭髓顶、拔髓、荡洗根管 | | 每根管 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105110160 | 根管预备 | 含髓腔预备、根管预备、根管冲洗 | | 每根管 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | 使用特殊仪器加收2.5元 |
| 3105110161 | 根管预备(用特殊仪器加收) | | | 每根管 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | |
| 3105110170 | 根管充填术 | | 特殊充填材料(如各种银尖、钛尖等) | 每根管 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | 使用特殊仪器(螺旋充填器、热牙胶装置等)加收2.5元 |
| 3105110171 | 根管充填术(用特殊仪器加收) | | | 每根管 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | |
| 3105110190 | 髓腔消毒术 | 包括：1．髓腔或根管消毒；2．瘘管治疗 | | 每根管 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | 使用特殊仪器(微波仪等)加收1元 |
| 3105110191 | 髓腔消毒术(用特殊仪器加收) | | | 每根管 | 1.00 | 1.00 | 1.00 | 1.00 | |
| 3105110200 | 牙髓塑化治疗术 | 含根管预备及塑化 | | 每根管 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105110210 | 根管再治疗术 | 包括：1．取根管内充物；2．疑难根管口的定位；3．不通根管的扩通；4.取根管内折断器械 | 特殊仪器及 器械 | 每根管 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | 使用显微镜、超声仪等特殊仪器加收5元 |
| 3105110211 | 根管再治疗术(用特殊仪器加收) | | | 每根管 | 5.00 | 5.00 | 5.00 | 5.00 | |
| 3105110220 | 髓腔穿孔修补术 | 包括髓腔或根管穿孔 | 特殊材料 | 每根管 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | 使用特殊仪器加收0.5元 |
| 3105110221 | 髓腔穿孔修补术(用特殊仪器加收) | | | 每根管 | 0.50 | 0.50 | 0.50 | 0.50 | |
| 3105110230 | 根管壁穿孔外科修补术 | 含翻瓣、穿孔修补 | 根管充填及 特殊材料 | 每根管 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | 使用特殊仪器加收2.5元 |
| 3105110231 | 根管壁穿孔外科修补术(用特殊仪器加收) | | | 每根管 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | |
| 3105110240 | 牙槽骨烧伤清创术 | 指牙髓治疗药物所致的烧伤；含去除坏死组织和死骨、上药. | | 次 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 3105110250 | 根管内固定术 | 含根管预备 | 特殊固定材料 | 每根管 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 3105110260 | 劈裂牙治疗 | 包括1.取劈裂牙残片;2.劈裂牙结扎 | 根管治疗 | 每牙 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105110270 | 后牙纵折固定术 | 含麻醉固定、调 | 根管治疗及 特殊固定材料 | 每牙 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 310512 | 儿童牙科治疗 | | | | | | | | |
| 3105120010 | 根尖诱导成形术 | 指年青恒牙牙根继续形成；含拔髓(保留牙乳头)、清洁干燥根管、导入诱导糊剂、充填， | 特殊充填材料 | 每根管 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3105120020 | 窝沟封闭 | 指预防恒前磨牙及磨牙窝沟龋；含清洁窝沟、酸蚀、涂封闭剂、固化、调磨， | 特殊窝沟封闭剂 | 每牙 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3105120030 | 乳牙预成冠修复 | 含牙体预备、试冠、粘结；包括合金冠修复乳磨牙大面积牙体缺损或做保持器的固位体 | 特殊材料 | 每牙 | 3.50 | 4.00 | 4.00 | 4.00 | |
| 3105120040 | 儿童前牙树脂冠修复 | 含牙体预备、试冠、粘结；包括树脂冠修复前牙大面积牙体缺损(外伤及龋患) | 特殊材料 | 每牙 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 3105120050 | 制戴固定式缺隙保持器 | 指用于乳牙早失，使继承恒牙正常萌出替换；含试冠、牙体预备、试带环、制作、粘结、复查 | 特殊材料、印模、模型制备、下颌舌弓、导萌式保持器、丝圈式保持器 | 次 | 16.00 | 18.00 | 19.00 | 19.00 | |
| 3105120060 | 制戴活动式缺隙保持器 | 指恒牙正常萌出替换 | 印模、模型制备 | 次 | 29.00 | 32.00 | 33.00 | 35.00 | |
| 3105120070 | 制戴活动矫正器 | 包括乳牙列或混合牙列部分错畸形的矫治 | 印模、模型材料、特殊矫正装置 | 次 | 92.00 | 100.00 | 105.00 | 110.00 | |
| 3105120080 | 前牙根折根牵引 | 指根折位于龈下经龈切及冠延长术后不能进行修复治疗而必须进行牙根牵引；含外伤牙根管治疗；制作牵引装置 | 矫正牵引装置材料、复诊更换牵引装置、印模、模型制备 | 每牙 | 115.00 | 125.00 | 130.00 | 140.00 | |
| 3105120100 | 全牙列垫固定术 | 指用于恒牙外伤的治疗；含外伤牙的复位、固定、制作全牙列垫、试戴、复查 | 特殊材料、印模、模型制备 | 单颌 | 140.00 | 150.00 | 160.00 | 170.00 | |
| 3105120110 | 活髓切断术 | | | 每牙 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 310513 | 牙周治疗 | | | | | | | | |
| 3105130010 | 洁治 | 包括超声洁治或手工洁治，不含洁治后抛光 | | 每牙 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105130020 | 龈下刮治 | 包括龈下超声刮治或手工刮治 | | 每牙 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | 后牙龈下刮治加收2.5元 |
| 3105130021 | 龈下刮治(后牙龈下刮治加收) | | | 每牙 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | |
| 3105130030 | 牙周固定 | 含结扎材料；包括结扎与联合固定 | 特殊材料如树脂、高强纤维 | 每牙 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3105130040 | 去除牙周固定 | 包括去除各种牙周固定材料 | | 每牙 | 3.50 | 4.00 | 4.00 | 4.00 | |
| 3105130050 | 牙面光洁术 | 包括洁治后抛光；喷砂 | 特殊材料 | 每牙 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 3105130060 | 牙龈保护剂塞治 | 含牙龈表面及牙间隙 | 特殊保护剂 | 每牙 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 3105130070 | 急性坏死性龈炎局部清创 | 包括局部清创、药物冲洗及上药 | | 每牙 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 3105130080 | 根面平整术 | 包括手工根面平整 | | 每牙 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | 超声根面平整加收2.5元 |
| 3105130081 | 根面平整术(超声根面平整加收) | | | 每牙 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | |
| 310514 | 粘膜治疗 | | | | | | | | |
| 3105140010 | 口腔粘膜病系统治疗设计 | | | 次 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 3105140020 | 口腔粘膜雾化治疗 | | | 次 | 8.00 | 9.00 | 9.50 | 10.00 | |
| 3105140030 | 口腔粘膜病特殊治疗 | | | 每部位 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 310515 | 口腔颌面外科治疗 | | | | | | | | |
| 3105150010 | 颞下颌关节复位 | 指限制下颌运动的手法复位 | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3105150020 | 冠周炎局部治疗 | 含药液冲洗盲袋及上药 | | 每牙 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3105150030 | 干槽症换药 | 含清理拔牙创、药物冲洗、骨创填塞 | 特殊材料 | 每牙 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105150040 | 涎腺导管扩大术 | | | 次 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 3105150050 | 腮腺导管内药物灌注治疗 | | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3105150060 | 面神经功能训练 | 含面神经周围支支配区共十项面部表情运动功能的示教及训练 | | 次 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3105150080 | 口腔颌面部各类冷冻治疗 | 包括口腔及 颌 面部各类小肿物的冷冻治疗 | | 每部位 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 310516 | 口腔关节病治疗 | | | | | | | | |
| 3105160010 | 颞颌关节腔内封闭治疗 | 包括封闭治疗或药物注射 | | 单侧 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105160020 | 关节腔灌洗治疗 | | | 单侧 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 3105160030 | 调磨垫 | | | 每次 | 2.50 | 2.50 | 3.00 | 3.00 | |
| 310517 | 固定修复 | | 各种特殊材料：冠、嵌体、桩核、根帽、贴面、桩冠、固定桥及特殊粘接材料和模型制备、特殊制作工艺 | | | | | | |
| 3105170010 | 冠修复 | 含牙体预备，药线排龈蜡记录，测色，技工室制作全冠，试戴修改全冠；包括全冠、半冠、3/4冠 | | 每牙 | 115.00 | 125.00 | 130.00 | 140.00 | 种植体冠修复加收23元 |
| 3105170011 | 冠修复(种植体冠修复加收) | | | 次 | 23.00 | 23.00 | 23.00 | 23.00 | |
| 3105170020 | 嵌体修复 | 含牙体预备，药线排龈，制取印模、模型，蜡记录，技工室制作嵌体，试戴修改嵌体；包括嵌体、高嵌体、嵌体冠 | | 每牙 | 69.00 | 76.00 | 79.00 | 83.00 | |
| 3105170030 | 桩核根帽修复 | 含牙体预备，记录，制作蜡型，技工室制作桩核、根帽，试戴修改桩核、根帽 | | 每牙 | 50.00 | 55.00 | 58.00 | 60.00 | |
| 3105170040 | 贴面修复 | 含牙体预备，药线排龈，测色，技工室制作贴面，试戴贴面 | | 每牙 | 81.00 | 89.00 | 93.00 | 97.00 | |
| 3105170050 | 桩冠修复 | 含牙体预备，记录，制桩蜡型，技工室制作桩，试桩，制冠蜡型，技工室制作完成桩冠，试戴桩冠；包括简单桩冠，铸造桩冠 | | 每牙 | 170.00 | 190.00 | 200.00 | 210.00 | |
| 3105170060 | 固定桥 | 含牙体预备和药线排龈，蜡记录，测色，技工室制作固定桥支架，固定桥支架试戴修改、技工室制作完成固定桥，固定桥试戴修改，金属固位体电解蚀刻处理；包括双端、单端固定桥、粘结桥(马里兰桥) | | 每牙 | 170.00 | 190.00 | 200.00 | 210.00 | |
| 3105170080 | 咬合重建 | 含全牙列固定修复咬合重建，改变原关系，升高垂直距离咬合分析， X线头影测量， 研究模型设计与修整， 牙体预备， 转移面弓与上颌架；包括复杂冠桥修复 | | 次 | 46.00 | 51.00 | 53.00 | 55.00 | 特殊设计加收14元 |
| 3105170081 | 咬合重建(特殊设计加收) | | | 次 | 14.00 | 14.00 | 14.00 | 14.00 | |
| 3105170090 | 粘结 | 包括嵌体、冠、桩核粘结(酸蚀、消毒、粘固) | 特殊粘接剂 | 每牙 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 310518 | 可摘义齿修复 | | 各种特殊材料：活动桥、个别托盘、义齿、咬合板、软衬、局部义齿、总义齿、特制暂基托、附着体和模型制备、印模及模型材料 | | | | | | |
| 3105180010 | 活动桥 | 包括普通弯制卡环、整体铸造卡环及支托活动桥 | | 每牙 | 69.00 | 76.00 | 79.00 | 83.00 | |
| 3105180020 | 塑料可摘局部义齿 | 含牙体预备，义齿设计，制作双重印模，模型，咬合关系记录，技工室制作义齿排牙蜡型，试排牙，技工室制作完成义齿，义齿试戴、修改，咬检查；包括普通弯制卡环塑料可摘局部义齿，无卡环塑料可摘局部义齿，普通覆盖义齿，弹性隐形义齿 | | 每牙 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 3105180030 | 铸造可摘局部义齿 | 含牙体预备，制双重印模、模型，模型观测，蜡咬合关系记录，技工室制作铸造支架，试支架及再次蜡咬合关系记录，技工室制作义齿排牙蜡型，试排牙，技工室制作完成义齿，义齿试戴、修改，咬合检查；包括覆盖义齿 | | 每牙 | 140.00 | 150.00 | 160.00 | 165.00 | |
| 3105180040 | 美容义齿 | 含各类义齿的基础上特殊造型、设计制作；包括双牙列义齿，化妆义齿 | | 每牙 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | 特殊设计加收2.5元 |
| 3105180041 | 美容义齿(特殊设计加收) | | | 每牙 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | |
| 3105180050 | 即刻义齿 | 含拔牙前制作印模，制作模型及特殊修整，各类义齿的常规制作及消毒；包括拔牙前制作，拔牙后即刻或数日内戴入的各类塑料义齿和暂时义齿 | | 每牙 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 3105180060 | 附着体义齿 | 含牙体预备制个别托盘 ，双重印模，模型，咬合关系记录，模型观测，固位体平行度测量，平行研磨，试排牙，试附着体，复诊三次调改义齿；包括可摘义齿，固定义齿，活动固定联合修复 | | 每牙 | 115.00 | 125.00 | 130.00 | 140.00 | 活动固定联合修复是指胶连式塑料可摘义齿、铸造可摘义齿、总义齿的基本结构以外加用各种附着体 |
| 3105180070 | 总义齿 | 含义齿设计，制个别托盘 ，制作双重印模、模型、托，正中关系记录，面弓转移，试排牙，总义齿试戴、修改，咬检查，调整咬；包括覆盖义齿，无唇翼义齿 | 铸造金属基托、金属加强网 | 单颌 | 460.00 | 505.00 | 530.00 | 550.00 | |
| 310519 | 修复体整理 | | | | | | | | |
| 3105190010 | 拆冠桥 | 包括锤造冠 | | 每牙 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | 铸造冠拆除加收2.5元 |
| 3105190011 | 拆冠桥(铸造冠拆除加收) | | | 每牙 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | 2.50 | |
| 3105190020 | 拆桩 | 包括预成桩、各种材料的桩核 | | 每牙 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3105190030 | 加焊 | 包括锡焊、金焊、银焊 | 焊接材料 | 每2mm缺隙 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | ＞2mm加收、激光焊接加收0.5元 |
| 3105190031 | 加焊(>2mm、激光焊接加收) | | | 次 | 0.50 | 0.50 | 0.50 | 0.50 | |
| 3105190040 | 加装饰面 | 包括桩冠、桥体 | 特殊材料 | 每牙 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105190050 | 烤瓷冠崩瓷修理 | 包括粘结、树脂修补 | 特殊材料 | 每牙 | 35.00 | 38.00 | 40.00 | 41.00 | |
| 3105190060 | 调改义齿 | 含检查、调、调改外形、缓冲基托、调整卡环 | | 次 | 2.50 | 2.50 | 3.00 | 3.00 | |
| 3105190070 | 取局部关系记录 | 指义齿组织面压痛衬印检查；含取印模、检查用衬印材料等 | 特殊衬印材料 | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105190080 | 取正中关系记录 | | | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3105190090 | 加人工牙 | | 各种人工牙材料 | 每牙 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3105190100 | 义齿接长基托 | 包括边缘、游离端、义齿鞍基 | 各种基托材料 | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105190110 | 义齿裂纹及折裂修理 | 含加固钢丝 | 各种材料 | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3105190120 | 义齿组织面重衬 | 包括硬衬、软衬 | 各种材料费(自凝塑料、热凝塑料、光固化树脂、软塑料、橡胶) | 每厘米 | 17.00 | 19.00 | 20.00 | 21.00 | |
| 3105190130 | 加卡环 | 含单臂、双臂、三臂卡环；包括加钢丝或铸造卡环； | 各种卡环材料(钢丝弯制卡环，铸造钴铬合金、贵金属合金卡环) | 每卡环 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105190140 | 增加铸造基托 | | 各种基托材料(钢、金合金) | 5＋5 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3105190150 | 加支托 | | 各种支托材料(钢丝支托、扁钢丝支托、铸造钴铬合金支托、铸造金合金支托) | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3105190160 | 加铸面 | | | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3105190170 | 增加加固装置 | 包括加固钢丝、网 | 各种加固装置材料(金属丝，扁钢丝，尼龙网、预成不锈钢网、铸造不锈钢网、金网) | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105190180 | 加连接杆 | | 各种材料(预成杆、铸造不锈钢杆、铸造金杆) | 次 | 6.00 | 6.50 | 6.50 | 7.00 | |
| 3105190190 | 塑料面加高咬合 | | 材料费(自凝塑料、热凝塑料) | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3105190220 | 铸造加工 | 指患者自带材料加工；包括所有铸造修复体 | | 每件 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 3105190250 | 加磁性固位体 | | | 每牙 | 46.00 | 51.00 | 53.00 | 55.00 | |
| 3105190260 | 附着体增换 | 包括附着体增加或更换 | 附着体材料 | 每附着体 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | |
| 310520 | 颞下颌关节病修复治疗 | | | | | | | | |
| 3105200010 | 垫 | 含牙体预备，调，制印模、模型，蜡合记录，技工室制作；不含疗效分析专用设备检查 | 铸造支架、垫材料、咬合板材料(塑料，树脂，铸造不锈钢，铸造金合金，铸造不锈钢或铸造金合金网+塑料，铸造不锈钢或铸造金合金网+树脂) | 每件 | 65.00 | 70.00 | 75.00 | 80.00 | |
| 3105200020 | 肌松弛治疗 | | | 次 | 1.00 | 1.50 | 1.50 | 1.50 | |
| 310521 | 颌面缺损修复 | | | | | | | | |
| 3105210010 | 腭护板导板矫治 | 含牙体预备；模型设计及手术预备； 技工制作；临床戴入 | 腭护板、导板材料、模型设备 | 单颌 | 29.00 | 32.00 | 33.00 | 35.00 | 间接法制作加收6元，加放射治疗装置加收6元 |
| 3105210011 | 腭护板导板矫治(间接法、放射治疗装置加收) | | | 单颌 | 6.00 | 6.00 | 6.00 | 6.00 | |
| 3105210020 | 义颌修复 | 含：1.阻塞口鼻孔，制印模、模型；2． 制作个别托盘；3．牙体预备、制工作印模、模型；4．制作阻塞器和恒基托；5．临床试戴阻塞器和恒基托，确定关系，取连带恒基托及颌位关系的印模，灌制新模型；6．技工制作中空阻塞器及义颌；7．临床试戴义颌及试排牙；8．技工完成义颌 | 义颌、义齿、义耳、义鼻、义眼等专用材料 | 每区段 | 170.00 | 190.00 | 200.00 | 210.00 | 1．上或下颌骨一侧全切加收35元；2．分段或分区双重印模双收35元 |
| 3105210021 | 义颌修复(上下颌骨一侧全切加收) | | | 每区段 | 35.00 | 35.00 | 35.00 | 35.00 | |
| 3105210022 | 义颌修复(分段或分区双重印模) | | | 每区段 | 35.00 | 35.00 | 35.00 | 35.00 | |
| 3105210040 | 骨折后义齿夹板固位及板治疗 | 包括上或下颌骨骨折 | 义齿夹板材料 | 单颌 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | |
| 310522 | 正畸治疗 | | 特殊粘接材料 | | | | | | |
| 3105220010 | 乳牙期安氏I类错正畸治疗 | 包括：1．含乳牙早失、乳前牙反的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器 | 功能矫治器 | 次 | 115.00 | 125.00 | 130.00 | 140.00 | 前牙或后牙开、严重深覆加收23元 |
| 3105220011 | 乳牙期安氏I类错正畸治疗(前牙或后牙开、严重深覆加收) | | | 次 | 23.00 | 23.00 | 23.00 | 23.00 | |
| 3105220020 | 替牙期安氏I类错活动矫治器正畸治疗 | 包括替牙障碍、不良口腔习惯的矫治 | 活动矫治器增加的其他部件 | 次 | 345.00 | 380.00 | 395.00 | 415.00 | 阻生齿开窗矫治加收69元 |
| 3105220021 | 替牙期安氏I类错活动矫治器正畸治疗(阻生齿开窗矫治加收) | | | 次 | 69.00 | 69.00 | 69.00 | 69.00 | |
| 3105220030 | 替牙期安氏I类错固定矫治器正畸治疗 | 包括使用简单固定矫治器和常规固定矫治器治疗 | 简单固定矫治器增加的其他弓丝或附件 | 次 | 46.00 | 51.00 | 53.00 | 55.00 | |
| 3105220040 | 恒牙期安氏I类错固定矫治器正畸治疗 | 包括拥挤不拔牙病例、牙列间隙病例和简单拥挤双尖牙拔牙病例；不含间隙调整后修复 | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器特殊材料 | 次 | 2300.00 | 2530.00 | 2650.00 | 2760.00 | 1．伴开、深覆等疑难病例加收460元；2．阻生齿开窗矫治病例加收460元；3.拔牙病例加收115元 |
| 3105220041 | 恒牙期安氏I类错固定矫治器正畸治疗(伴开、深覆等疑难病例加收) | | | 次 | 460.00 | 460.00 | 460.00 | 460.00 | |
| 3105220042 | 恒牙期安氏I类错固定矫治器正畸治疗(阻生齿开窗矫治病例加收) | | | 次 | 460.00 | 460.00 | 460.00 | 460.00 | |
| 3105220043 | 恒牙期安氏I类错固定矫治器正畸治疗(拔牙病例加收) | | | 次 | 115.00 | 115.00 | 115.00 | 115.00 | |
| 3105220050 | 乳牙期安氏II类错正畸治疗 | 包括：1.乳牙早失、上颏前突、乳前牙反的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器治疗 | 功能矫治器 | 次 | 115.00 | 125.00 | 130.00 | 140.00 | |
| 3105220060 | 替牙期安氏II类错口腔不良习惯正畸治疗 | 包括简单固定矫治器或活动矫治器 | 口外弓或其他远中移动装置、活动矫治器的增加其他部件、腭杆 | 次 | 12.00 | 13.00 | 13.00 | 14.00 | |
| 3105220070 | 替牙期牙性安氏II类错活动矫治器正畸治疗 | 包括含替牙障碍、上颌前突； | 使用口外弓、使用Frankel 等功能矫治器、咬合诱导 | 次 | 58.00 | 63.00 | 66.00 | 69.00 | 前牙反、前牙或后牙开、严重深覆加收12元 |
| 3105220071 | 替牙期牙性安氏II类错活动矫治器正畸治疗(前牙反、前牙或后牙开、严重深覆加收) | | | 次 | 12.00 | 12.00 | 12.00 | 12.00 | |
| 3105220090 | 替牙期骨性安氏II类错正畸治疗 | 包括1：严重上颌前突；2：活动矫治器治疗或简单固定矫治器 | 使用口外弓上下颌扩弓装置及其他附加装置、使用常规固定矫治器、使用Frankel、Activator Twin-Block等功能矫治器及Herbst矫治器 | 次 | 23.00 | 25.00 | 27.00 | 28.00 | 前牙反、前牙或后牙开、严重深覆加收4.5元 |
| 3105220091 | 替牙期骨性安氏II类错活动矫治器正畸治疗(前牙反、前牙或后牙开、严重深覆加收) | | | 次 | 4.50 | 4.50 | 4.50 | 4.50 | |
| 3105220100 | 恒牙早期安氏II类错功能矫治器治疗 | 包括：1．严重牙性II类错和骨性II类错；2．使用Frankel功能矫治器II型或Activator功能矫治器；其他功能矫治器 | Activator增加扩弓装置、口外弓、腭杆 | 次 | 46.00 | 51.00 | 53.00 | 55.00 | 前牙或后牙开、严重深覆加收 9元 |
| 3105220101 | 恒牙早期安氏II类错功能矫治器治疗(反、开、严重深覆加收) | | | 次 | 9.00 | 9.00 | 9.00 | 9.00 | |
| 3105220110 | 恒牙期牙性安氏II类错固定矫治器治疗 | 1．含上下颌所需带环、弓丝、托槽；2．包括牙性安氏II类错拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例 | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆 | 次 | 2300.00 | 2530.00 | 2650.00 | 2760.00 | 1．伴前牙严重开、深覆加收460元；2．阻生齿开窗矫治、磨牙拔除矫治加收115元 |
| 3105220111 | 恒牙早期安氏II类错功能矫治器治疗(严重开、深覆加收) | | | 次 | 460.00 | 460.00 | 460.00 | 460.00 | |
| 3105220112 | 恒牙早期安氏II类错功能矫治器治疗(阻生齿、磨牙拔除加收) | | | 次 | 115.00 | 115.00 | 115.00 | 115.00 | |
| 3105220120 | 恒牙期骨性安氏II类错固定矫治器拔牙治疗 | 包括骨性安氏II类错拔牙病例 | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆 | 次 | 2300.00 | 2530.00 | 2650.00 | 2760.00 | 1．伴前牙严重开、深覆等复杂疑难病例加收460元；2．阻生齿开窗矫治、磨牙拔除矫治加收115元 |
| 3105220121 | 恒牙期骨性安氏II类错固定矫治器拔牙治疗(严重开、深覆加收) | | | 次 | 460.00 | 460.00 | 460.00 | 460.00 | |
| 3105220122 | 恒牙期骨性安氏II类错固定矫治器拔牙治疗(阻生齿、磨牙拔除加收) | | | 次 | 115.00 | 115.00 | 115.00 | 115.00 | |
| 3105220130 | 乳牙期安氏III类错正畸治疗 | 包括：1．乳前牙反；2．使用活动矫治器或下颌连冠式斜面导板治疗 | 功能矫治器、 颏兜 | 次 | 290.00 | 315.00 | 330.00 | 345.00 | 全牙弓乳牙反加收58元 |
| 3105220131 | 乳牙期安氏III类错正畸治疗(全牙弓乳牙反加收) | | | 次 | 58.00 | 58.00 | 58.00 | 58.00 | |
| 3105220140 | 替牙期安氏III类错正畸治疗 | 1．包括前牙反；2．使用活动矫治器 | 上颌扩弓装置、功能矫治、 颏兜 | 次 | 460.00 | 505.00 | 530.00 | 550.00 | 全牙弓反加收92元 |
| 3105220141 | 替牙期安氏III类错正畸治疗(全牙弓反加收) | | | 次 | 92.00 | 92.00 | 92.00 | 92.00 | |
| 3105220150 | 替牙期安氏III类错功能矫治器治疗 | 包括：1．严重牙性III类错和骨性III类错；2．使用rankel功能矫治器III型；其他功能矫治器 | 颏兜 | 次 | 115.00 | 125.00 | 130.00 | 140.00 | 伴开、深覆等疑难病加收23元 |
| 3105220151 | 替牙期安氏III类错功能矫治器治疗(伴开深覆等加收) | | | 次 | 23.00 | 23.00 | 23.00 | 23.00 | |
| 3105220160 | 恒牙期安氏III类错固定矫治器治疗 | 包括：牙性安氏III类错拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例 | 上颌扩弓装置及其他附加装置 | 次 | 1730.00 | 1900.00 | 1980.00 | 2070.00 | 1．全牙弓反加收345元；2．伴开、深覆等复杂疑难病加收345元；3．磨牙拔除矫治加收85元 |
| 3105220161 | 恒牙期安氏III类错固定矫治器治疗(全牙弓反加收) | | | 次 | 345.00 | 345.00 | 345.00 | 345.00 | |
| 3105220162 | 恒牙期安氏III类错固定矫治器治疗(伴开、深覆等加收) | | | 次 | 345.00 | 345.00 | 345.00 | 345.00 | |
