基

本

情

况

单位名称

场所地址

注册资本

（万元）

经济类型

执照或证书编号

登记机关

消防合格证明编号

消防验收机关

观众席座位

（个）

场所面积

        （平方米)

台口宽度

（米）

台口高度

（米）

舞台纵深

（米）

吊杆行程

（米）

资本性质

□国有 □民营 □合资合作独资

邮政编码

电话/传真

/

从业人数

                （人）

法定代表

人

姓   名

性  别

出生年月

国    籍

移动电话

身份证明号码

主要负责人

姓   名

性  别

出生年月

国   籍

移动电话

身份证明号码

资

本

构

成

投资方名称或姓名

地区

（内地/港/澳/台/外国）

出资额

（万元）

出资比例

联系人

本单位申请从事演出场所经营活动，遵守《营业性演出管理条例》及其实施细则等相关规定，确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

(签章)       

年   月   日

移动电话

固定电话

传    真