筹建地址

经营范围

（□歌舞□游艺）娱乐场所

咨询事项

□法律法规

□现场指导

□是□否需要书面答复

注：申请现场指导的应当提交拟任法定代表人或者主要负责人的身份证明材料，房地产权属证书，租赁场地经营的还应当提交租赁合同或者租赁意向书。

申请人意见

根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，本人（单位）拟设立（□歌舞□游艺）娱乐场所，现申请筹建咨询。

申请人：

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