泸市卫发〔2019〕70号

各区县卫生健康局、中医药管理局，委直属有关单位，省属驻泸医疗机构：

为贯彻落实《“健康泸州2030”规划纲要》和《泸州市防治慢性病防治中长期规划（2018-2025年）》，进一步推进我市脑卒中综合防治工作，降低脑卒中危害，保障人民群众健康权益，根据《四川省卫生计生委 四川省中医药管理局关于印发四川省脑卒中综合防治工作方案的通知》（川卫函〔2018〕263号）要求，我委组织专家制定了《泸州市脑卒中综合防治工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。 

 泸州市卫生健康委员会　　　泸州市中医药管理局

                            　　　 2019年4月8日        

泸州市脑卒中综合防治工作方案

为贯彻落实《“健康泸州2030”规划纲要》和《泸州市慢性病防治中长期规划（2018-2025年）》，进一步推进我市脑卒中综合防治工作，降低脑卒中危害，保障人民群众健康权益，根据《四川省卫生计生委 四川省中医药管理局关于印发四川省脑卒中综合防治工作方案的通知》（川卫函〔2018〕263号）要求，结合我市工作实际，制定本方案。

一、工作背景

脑卒中，俗称中风，是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性脑卒中两大类。脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高和社会资源消耗高等特点，是严重威胁居民健康的一种疾病。目前城镇化、工业化、人口老龄化进程不断加快，吸烟、身体活动不足、过量饮酒等个人不健康生活方式广泛存在。导致脑脑卒中发病风险增高。2017年泸州市40岁及以上居民中，脑卒中高危人群比例占16.05%；全市脑卒中发病率为388.95/10万，死亡率为123.02/10万，占总死亡的18.80%，为单病种死亡原因第一位。

二、总体要求

（一）防治策略。

坚持以人民健康为中心，按照预防为主、防治结合、综合施策、中西医并重的原则，强化政府主导、加强部门协作、促进全社会参与，提升个人健康意识和行为能力，落实综合防治策略和措施，建立健全脑卒中综合防治协调机制和诊治体系，为保障群众健康、推进健康泸州建设奠定坚实基础。

（二）工作目标。

整合优化医疗卫生资源，建立健全脑卒中综合防治工作体系，完善健康教育、健康促进、高危人群筛查、预防干预、治疗康复工作机制，探索适合于本地区的脑卒中综合防治策略、措施，降低人群脑卒中危险因素水平，减少脑卒中的发病、死亡和致残。到2020年底，全市脑卒中发病率保持下降趋势，心脑血管疾病死亡率下降10%。

三、工作任务                 

（一）建立健全协作机制，深化综合防控。

将脑卒中综合防治作为健康泸州建设的重点内容，明确部门职责分工，落实重点工作任务。依托全民预防保健、健康城市建设和慢性病综合防治三大平台，建立由卫生健康行政部门牵头、医疗卫生专业机构参与的脑卒中综合防治协作机制，研究解决防治工作中的重大问题，出台并完善相关支持性政策和策略，在组织管理、队伍建设、措施落实等方面给予保障，形成整体合力。充分发挥各级疾控机构、综合医院和基层医疗卫生机构在脑卒中综合防治中的作用，科学制定脑卒中综合防治相关工作制度，形成上下联动、机构协作的整体推进机制。

强化脑卒中危险因素的综合防治工作。结合卫生城市、健康城市、全民预防保健和慢性病综合防控示范区创建，以全民健康生活方式行动第二阶段“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨胳）内容为重点，倡导居民形成“合理膳食、控烟限酒、心理平衡、适量运动”的健康生活方式。加强对幼儿园、中小学的健康教育工作，培养儿童青少年的健康生活方式与行为；推广全民健身运动，普及科学健身知识和健身方法，加强群众性体育活动的科学指导，发挥科学健身在健康促进和预防脑卒中等方面的积极作用，加快体医融合的步伐和落地；建设健康的生产生活环境，推动绿色清洁生产，改善作业环境，强化职业防护。鼓励学校、机关、企事业单位定期开展师生、职工体检，探索和逐步提供集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的职工健康管理服务模式。

（二）加强健康宣教，提高全民健康素养。

结合基本公共卫生服务均等化、全民预防保健工作和健康城市建设，以全民健康生活方式行动、慢病示范区创建为抓手，推进脑卒中等慢性病健康教育、健康促进工作。根据我市脑卒中发病、死亡地区分布，结合民族、文化等因素，组织编写通俗易懂、群众喜爱的宣讲材料和健康读本，制定符合不同人群特点的针对性健康教育计划，多形式、多渠道科学普及脑卒中综合防治知识。

充分利用新闻媒体开展脑卒中综合防治知识宣传，提高信息传播的权威性和广泛性，每年定期发布“重点疾病和人群健康状况白皮书”，加强正面宣传和引导。创新健康教育的方式和载体，借力互联网、移动客户端等新媒体传播健康知识，提升信息传播可及性和群众参与度。

每年10月29日的脑卒中宣传日，采用多媒体直播、微信公众号等宣传方式，全面开展脑卒中防治宣传活动。结合全民健康生活方式行动、高血压、糖尿病等宣传日活动开展脑卒中防治宣传，定期开设脑卒中防治专题讲座。

（三）推动关口前移，及早识别干预高危人群。

全面落实35岁以上人群首诊测血压制度，强化高血压患者健康管理服务。加强基层医疗卫生机构能力建设，依托全民预防保健工作平台，逐步开展超重肥胖、血压血糖增高、血脂异常人群脑卒中风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养身保健、心理健康等咨询服务。到2020年，18岁及以上居民高血压知晓率达到60%，高血压治疗率达到55%，治疗控制率达到40%。

将脑卒中高危人群筛查和防治纳入全民预防保健和家庭医生签约服务内容，促进脑卒中早发现、早治疗。充分利用全民预防保健体检，为患者、高风险人群和社区居民提供综合性、个性化的健康保健服务，对40岁以上居民进行脑卒中危险因素调查和高危人群筛查，对筛查出的高危人群由基层医疗机构转诊至各脑卒中中心或上级医疗机构进行进一步检查，同时纳入重点管理人群进行健康管理和干预指导，定期开展随访，监测其危险因素的控制情况，提出健康管理建议。对确诊的患者及时进行规范性诊疗和健康管理。市、区县脑卒中中心指导基层医疗卫生机构制定脑卒中高危人群个性化干预方案，定期随访和开展干预。

（四）建立脑卒中防治网络，确保病人及时救治。

各区县应加大脑卒中中心建设力度，加快形成脑卒中诊断治疗技术服务网络，卫生健康行政部门要依据医疗机构设置规划和医疗资源布局，组织二级以上医院开展多学科融合的脑卒中中心建设。到2020年，市内省、市级医疗机构建成4家，各区县分别建成1家符合要求的脑卒中中心，同时鼓励其它医疗机构加强技术和人才队伍建设，不断增加具备溶栓能力的医疗机构数量，形成脑卒中诊断治疗技术网，绘制全市脑卒中急救地图，并向社会发布，确保患者能在较近距离内获得医疗救治服务。西南医科大学附属医院为全市脑卒中诊疗、康复技术指导和质量控制中心，加强脑卒中防治和康复管理，把好脑卒中中心建设质量关，提升诊疗和康复技术水平。全面开展培训工作，到2020年，各级脑卒中中心相关医务人员均应接受脑卒中防治技术培训。

（五）落实分级诊疗双向转诊，深入推进康复工作。

各级脑卒中中心要联合院前急救机构，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，提供规范高效的诊疗服务。基层医疗卫生机构负责脑卒中高危人群和患者动态管理，开展患者转诊和康复指导服务。制定符合基层医疗卫生机构康复要求的规范、路径和指南，加强对辖区内基层医疗卫生人员脑卒中防治技术培训，使其具备脑卒中康复基本知识，掌握基本技术，提高康复能力。形成双向转诊、上下联动，“健康进家庭、小病在社区、大病到医院、康复回社区”的脑卒中防治新格局。

推动脑卒中康复早期介入、分阶段康复全程管理，最大限度恢复患者自理能力，促进回归社会。在脑卒中患者急性期早期介入康复治疗，及时将慢性康复期的患者转入基层医疗卫生机构接受规范化康复治疗，对出院患者进行社区康复指导。加强基层医疗卫生机构康复训练功能评价恢复室建设，让病人就近开展康复训练，必要时对患者家属进行康复培训，发挥家庭康复的作用。

（六）健全监测网络，加强数据分析利用。

建立建全人群心脑血管事件报告机制，强化医疗机构脑卒中患者的发病情况、诊疗信息登记报告。进一步健全以医院、社区为依托的全人群死因监测报告网络，避免脑卒中发病和死亡漏报，提升报告及时性、完整性；开展慢性病危险因素监测，逐步实现脑卒中患病、发病、死亡和危险因素信息的动态管理。

由市脑卒中中心制定数据报告和质量控制标准，建立脑卒中防治数据库，加强脑卒中防治信息的分析和利用。

（七）突出中医特色，开展中医健康管理。

发挥中医治未病优势，开展脑卒中中医药防治研究，总结形成脑卒中中医健康干预方案并在医疗机构推广实施。加强中西医结合，开展脑卒中中医药健康管理服务，提供中医体质辨识、亚健康调理、季节养生和预防保健等特色服务。市级脑卒中中医药防治中心设在市中医院，加强脑卒中中医药防治指导和质量控制工作。以基层医疗卫生机构中医综合服务区为重点，深化中医药基本公共卫生服务，向脑卒中患者、高危人群提供中医医疗保健服务和中医特色康复服务。在有条件的中医医院开展脑卒中联合诊疗，综合多专业资源和中药、中医技术等方法，提高中医药防治脑卒中临床疗效。

四、组织保障

（一）加强组织领导，落实项目责任。

进一步提高对脑卒中防治工作重要性的认识，加强组织领导，落实工作责任，将脑卒中防治工程纳入本辖区卫生健康工作重点考核内容，明确目标任务，扎实、有序推进脑卒中防治工作。

（二）制定保障政策，加强能力建设。

各区县要积极争取当地政府及财政、人社、民政、残联等相关部门的支持，加大对脑卒中防治工作的投入力度，保障相关防治工作开展。要充分利用和整合中财、省财和当地配套资金，统筹推进工作开展。要加大对基层工作培训和指导力度，扩大培训覆盖面，强化培训对象和内容的针对性，保质保量开展脑卒中防治工作。

（三）强化监督考核，规范过程管理。

各区县、各单位要加强对本地脑卒中综合防治工作实施的规范化管理工作，及时发现工作中存在的问题，提出研究解决对策，确保各项措施落到实处。市卫生健康委、市中医药管理局将严格按照脑卒中综合防治有关要求对全市防治工作开展督查考评，掌握工作进展，并对防治效果进行综合评价。